Test Course Endorsement

"*" indicates required fields

પગલું 1 ના 2

તમે સમર્થનનું કયું સ્તર ખરીદવા માંગો છો?*

કોર્સના અંત સુધી સમર્થન માન્ય છે. જો સમર્થન ન આપવામાં આવે તો આ રકમ પરત કરવામાં આવશે, ઓછું એ $100 વહીવટી પ્રક્રિયા ફી.

ટાયર 1 - બ્રાન્ડ એન્ડોર્સમેન્ટ

ટાયર 2 - પ્રમોશનલ સમર્થન

સંપર્ક માહિતી

સંસ્થા*

સંસ્થાનું સરનામું

શેરીનુ સરનામું એડ્રેસ લાઇન 2 શહેર રાજ્ય / પ્રાંત / પ્રદેશ ઝીપ / પોસ્ટ કોડ દેશ

કોર્સ એડમિનિસ્ટ્રેટર*

પ્રથમ છેલ્લા

કોર્સ એડમિનિસ્ટ્રેટર ફોન

કોર્સ એડમિનિસ્ટ્રેટર ઈમેલ*

કોર્સ ડિરેક્ટર*

પ્રથમ છેલ્લા

કોર્સ ડિરેક્ટર ફોન

કોર્સ ડિરેક્ટર ઈમેલ

શું અન્ય સર્જનો અન્ય ચોક્કસ અભ્યાસક્રમોનું નિર્દેશન કરશે? જો હા, બધા નામોની યાદી બનાવો અને તેઓ IPEG સભ્યો છે કે કેમ તે દર્શાવો

(રીમાઇન્ડર તરીકે: કોર્સ IPEG સભ્ય દ્વારા નિર્દેશિત અથવા સંકલિત હોવો જોઈએ, અથવા તેની પ્રાથમિક ફેકલ્ટી તરીકે ઓછામાં ઓછો એક IPEG સભ્ય હોવો જોઈએ)

નામ

IPEG સભ્ય Y/N

અભ્યાસક્રમ મથાળું*

ગ્રાફિક્સ અને સામૂહિક ઇમેઇલ સામગ્રી

કૃપા કરીને કોઈપણ ગ્રાફિક્સ અથવા માર્કેટિંગ સામગ્રી અપલોડ કરો.

અમે પીડીએફ દસ્તાવેજો સ્વીકારતા નથી, તેથી કૃપા કરીને વર્ડ ડોક્યુમેન્ટમાં કોઈપણ ટેક્સ્ટ અપલોડ કરો અથવા html ફાઇલ સપ્લાય કરો, જો તમારી પાસે તમારો પોતાનો ઈમેલ ટેમ્પલેટ છે.

ફાઇલો અહીં છોડો અથવા

સ્વીકૃત ફાઇલ પ્રકારો: jpg, gif, png, દસ્તાવેજ, docx, txt, html, મહત્તમ. ફાઇલ કદ: 64 MB, મહત્તમ. ફાઈલો: 5.

કૃપા કરીને કોઈપણ સંબંધિત દસ્તાવેજો અપલોડ કરો.

તમે nicolevh@ipeg.org પર દસ્તાવેજો ઈમેલ પણ કરી શકો છો

ફાઇલો અહીં છોડો અથવા

મહત્તમ. ફાઇલ કદ: 512 MB.

વધારાના અભ્યાસક્રમ માહિતી

જો હા, જે સંસ્થા/સંસ્થા દ્વારા?*

કુલ

ચુકવણીનો પ્રકાર*

હું ક્રેડિટ કાર્ડ દ્વારા ચૂકવણી કરીશ

હું ચેક દ્વારા ચૂકવણી કરીશ

ક્રેડીટ કાર્ડ*

અમેરિકન એક્સપ્રેસ

શોધો

માસ્ટરકાર્ડ

વિઝા

કાર્ડ ક્રમાંક

સમાપ્તિ તારીખ

સુરક્ષા કોડ કાર્ડ ધારક નું નામ

ક્રેડિટ કાર્ડ માટે બિલિંગ સરનામું*

શેરીનુ સરનામું એડ્રેસ લાઇન 2 શહેર રાજ્ય / પ્રાંત / પ્રદેશ ઝીપ / પોસ્ટ કોડ દેશ

ઇન્ટરનેશનલ પેડિયાટ્રિક એન્ડોસર્જરી ગ્રુપ

સંપર્ક માહિતી

ગ્રાફિક્સ અને સામૂહિક ઇમેઇલ સામગ્રી

વધારાના અભ્યાસક્રમ માહિતી

Stay in Touch!

અનુવાદ