Approvazione del corso Course Endorsement Entry "*" indica i campi obbligatori Passo 1 di 2 50% Quale livello di alcuno vorresti acquistare?*Endorsement è valida fino alla fine del corso. Tale importo verrà restituito se l'approvazione non è concesso, meno una $100 tassa amministrativa. fila 1 – Marca Endorsement fila 2 – Endorsement promozionale Informazioni di contattoIstituzione*Istituzione Indirizzo Indirizzo Indirizzo riga 2 Città Stato / Provincia / Regione ZIP / CAP Nazione AfghanistanAlbaniaAlgeriaSamoa AmericaneAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArgentinaArmeniaarubaL'AustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBielorussiaBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaIsola BouvetBrasileTerritorio britannico dell'Oceano IndianoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundicapo VerdeCambogiaCamerunCanadaIsole CaymanRepubblica CentrafricanaCiadCileCinaIsola di NataleIsole CocosColombiaComoreCongoCongo, Repubblica democratica delIsole CookCosta RicaCroaziaCubaCuracaoCiproCechiaC & OCIRC; Costa d'AvorioDanimarcaGibutiDominicaRepubblica DominicanaEcuadorEgittoEl SalvadorGuinea EquatorialeEritreaEstoniaSWAZILANDEtiopiaIsole FalklandIsole FaroeFijiFinlandiaFranciaGuiana francesePolinesia FranceseTerritori della Francia del sudGabonGambiaGeorgiaGermaniaGhanaGibilterraGreciaGroenlandiaGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalamaglioneGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island e Isole McDonaldSanta SedeHondurasHong KongUngheriaIslandaIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIsola di ManIsraeleItaliaGiamaicaGiapponemagliaGiordaniaKazakhstanKenyaKiribatiCorea, Democratic People's Republic ofCorea, Repubblica diKuwaitKirghizistanRepubblica democratica popolare del LaosLettoniaLibanoLesothoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMadagascarMalawiMalesiaMaldiveMaliMaltaIsole MarshallMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMaroccoMozambicoMyanmarNamibiaNauruNepalPaesi BassiNuova CaledoniaNuova ZelandaNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandMacedonia del NordIsole Marianne SettentrionaliNorvegiaOmanPakistanPalauPalestina, Stato diPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPerùFilippinePitcairnPoloniaPortogalloPuerto RicoQatarRomaniaFederazione RussaRuandaincontrosaint-BarthélemySanta Helena, Ascensione e Tristano da CunhaSaint Kitts e NevisSanta Luciasaint MartinSaint Pierre e MiquelonSaint Vincent e GrenadineSamoaSan MarinoSao Tome e PrincipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaIsole SalomoneSomaliaSud AfricaGeorgia del Sud e Isole Sandwich meridionaliSudan del SudSpagnaSri LankaSudanSurinameSvalbard e Jan MayenSveziaSvizzeraRepubblica Araba SirianaTaiwanTagikistanTanzania, la Repubblica Unita diThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurkmenistanIsole Turks e CaicosTuvaluTacchinoStati Uniti Isole MinoriUgandaUcrainaEmirati Arabi UnitiRegno UnitoUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamIsole Vergini, BritannicoIsole Vergini, U.S.Wallis e FutunaSahara occidentaleYemenZambiaZimbabweIsole Aland Administrator Corso* Primo Ultimo Administrator Corso PhoneAdministrator Corso Email* Direttore del Corso* Primo Ultimo Direttore del Corso PhoneDirettore del Corso e-mail Saranno altri chirurghi dirigere altri corsi specifici? lf sì, elencare tutti i nomi e indicare se sono membri IPEG(Come promemoria: Corso deve essere diretta o coordinata da un membro IPEG, o hanno come è facoltà primaria almeno un membro IPEG)NomeIPEG membro Y / N Aggiungere RimuovereTitolo del corso*Grafica e Mass Email ContentSi prega di caricare qualsiasi grafica o materiale di marketing.Non si accettano documenti PDF, quindi per favore caricare qualsiasi testo in un documento di Word o di fornire un file html, se avete il vostro modello e-mail. 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Lezione Solo Lezione & Mani Su Altro Durata media del corso (ore)*Porzione DidatticoHands On PorzioneSaranno crediti ECM rilasciati per corso?*SìNonSe si, con la quale l'organizzazione / istituzione?*Se no, Si prega di spiegare perché.*Si prega di fornire una breve descrizione delle strutture in aula, compreso il numero di camere disponibili per le lezioni, numero approssimativo di posti in ogni stanza, ecc.*Si prega di indicare se l'impianto dispone di un laboratorio animato.*SìNonSe rilevante, si prega di fornire una breve descrizione delle strutture labaratory, tra cui il numero di tabelle in laboratorio, veterinari o tecnici di laboratorio per il personale, ecc. Totale Modalità Di Pagamento* Pagherò con Carta di Credito Pagherò con assegno Carta di credito* American ExpressScoprireMasterCardVisaCarte di credito supportate: American Express, Scoprire, MasterCard, Visa Numero di carta Data di Scadenza Mese Mese010203040506070809101112 Anno Anno20252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044 Codice di sicurezza Nome del titolare della carta Indirizzo di fatturazione per la carta di credito* Indirizzo Indirizzo riga 2 Città Stato / Provincia / Regione ZIP / CAP Nazione AfghanistanAlbaniaAlgeriaSamoa AmericaneAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArgentinaArmeniaarubaL'AustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBielorussiaBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaIsola BouvetBrasileTerritorio britannico dell'Oceano IndianoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundicapo VerdeCambogiaCamerunCanadaIsole CaymanRepubblica CentrafricanaCiadCileCinaIsola di NataleIsole CocosColombiaComoreCongoCongo, Repubblica democratica delIsole CookCosta RicaCroaziaCubaCuracaoCiproCechiaC & OCIRC; Costa d'AvorioDanimarcaGibutiDominicaRepubblica DominicanaEcuadorEgittoEl SalvadorGuinea EquatorialeEritreaEstoniaSWAZILANDEtiopiaIsole FalklandIsole FaroeFijiFinlandiaFranciaGuiana francesePolinesia FranceseTerritori della Francia del sudGabonGambiaGeorgiaGermaniaGhanaGibilterraGreciaGroenlandiaGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalamaglioneGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island e Isole McDonaldSanta SedeHondurasHong KongUngheriaIslandaIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIsola di ManIsraeleItaliaGiamaicaGiapponemagliaGiordaniaKazakhstanKenyaKiribatiCorea, Democratic People's Republic ofCorea, Repubblica diKuwaitKirghizistanRepubblica democratica popolare del LaosLettoniaLibanoLesothoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMadagascarMalawiMalesiaMaldiveMaliMaltaIsole MarshallMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMaroccoMozambicoMyanmarNamibiaNauruNepalPaesi BassiNuova CaledoniaNuova ZelandaNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandMacedonia del NordIsole Marianne SettentrionaliNorvegiaOmanPakistanPalauPalestina, Stato diPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPerùFilippinePitcairnPoloniaPortogalloPuerto RicoQatarRomaniaFederazione RussaRuandaincontrosaint-BarthélemySanta Helena, Ascensione e Tristano da CunhaSaint Kitts e NevisSanta Luciasaint MartinSaint Pierre e MiquelonSaint Vincent e GrenadineSamoaSan MarinoSao Tome e PrincipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaIsole SalomoneSomaliaSud AfricaGeorgia del Sud e Isole Sandwich meridionaliSudan del SudSpagnaSri LankaSudanSurinameSvalbard e Jan MayenSveziaSvizzeraRepubblica Araba SirianaTaiwanTagikistanTanzania, la Repubblica Unita diThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurkmenistanIsole Turks e CaicosTuvaluTacchinoStati Uniti Isole MinoriUgandaUcrainaEmirati Arabi UnitiRegno UnitoUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamIsole Vergini, BritannicoIsole Vergini, U.S.Wallis e FutunaSahara occidentaleYemenZambiaZimbabweIsole Aland Fare assegno intestato a: IPEG All'attenzione:Felecia Turley 1700 Market St #107 Akron, OH 44313