鼠径ヘルニアと水腫のためIPEGガイドライン

前文/はじめに

鼠径ヘルニアと水腫共通の病因. 外科的矯正も同様である. 最小限のアクセス技術の出現は、特にヘルニアの治療のために、従来の管理に挑戦しています. 鼠径ヘルニア (間接的な) 鼠径陰嚢の=唇運河に腹腔内コンテンツの突起が鞘状突起の閉塞の障害によって形成され、.¹ 水腫は同じ空間残骸内の流体の蓄積である.² 鼠径ヘルニアと水腫で、このガイドラインの目的は、自然に実務家や同盟医療専門家に知らせることです, 臨床兆候, 手術のオプション, 小児におけるこれら二つの関連する条件と結果.

免責事項

診療ガイドラインは、利用可能なデータや専門家の意見の系統的レビューにより確立として病状に利用可能な最善のアプローチを示すことを意図している. 提案されたアプローチは、必ずしも医療環境の複雑与えられた唯一の許容アプローチできない場合があります. これらのガイドラインは、可撓性であることを意図している, 医師は、常に最善の決断の瞬間に個々の患者と存在の変数に適した手法を選択する必要がありますように. これらのガイドラインは、適切に資格認定されているすべての医師に適用され、問題の臨床状況に対応, かかわらず、専門の.

ガイドラインは、国際小児Endosurgeryグループの外科医とその様々な委員会の後援の下で開発されている, と執行委員会によって承認され. 各ガイドラインは、体系的なアプローチで開発された単独で公開されたデータは、勧告を行うには不十分である場合に利用可能な文献や専門家の意見の検討を含んでいる. すべてのガイドラインは、公表前に適切な学際的なレビューを受ける, および推奨事項は、発行時点で有効と見なされます. 医学研究と実践の新たな開発は、勧告を変更することができますので、, すべてのガイドラインがスケジュール受ける, すべての変更を反映するために定期的な見直し. 診療ガイドラインの体系的な開発プロセスに始まった 2007 彼らは予定のレビューのために出てくるようにし、すべてのリビジョンに適用されます, だけでなく、すべての新しいガイドライン.

鼠径ヘルニアと水腫の定義と性質

胎児の生命の間に, 鼠径管と陰嚢に精巣の下降が並んで腹膜の小さなポーチをもたらし.³ この腹膜拡張は鞘状突起である. 雌では, 陰唇の形成は同じ腹膜残骸はnuckの運河と呼ばれています.⁴ 腹膜運河は出生前に抹消胎児の百分の95から98までで設定抹消されている.^2,3

異常のスペクトルでは、この腹膜融合結果の失敗. 水腫のいずれかで融合失敗結果の度合い (水力発電: 水; Celeさん: 流体のコレクション) 陰嚢=陰唇内, ときどき鼠径部またはヘルニア内に延びる (鼠径管及びまたは陰嚢=陰唇に内臓の内容物の降下).

鼠径ヘルニアの2つのタイプがあります: ダイレクト, 浅鼠径輪を介して腹部の筋肉が弱く、内臓の内容は鼠径管と出口の壁を通って突出どこ, と間接鼠径ヘルニア, 内臓の内容は特許突起膣に渡すところ (PPV) 浅鼠径輪経由オープン深鼠径輪と出口を経由して. 後者は、子どもたちの中で最も一般的な所見である.^1-5 鼠径ヘルニアが発生 9 女子に比べて男子でより一般的に回, 大半が右側に発生した (60%), 左 (25%), と 15% 二国間である.^6,7

診断と後処理

鼠径ヘルニア
患者は最初は歴史と臨床検査によって評価されている. 歴史は、多くの場合、突然のを明らかに, おむつの変更時や鼠径部に膨らみの断続的な外観は、入浴後の乾燥. これは通常、緊張または泣いて見られている. 幼児や子供は、このような時期に不快に表示される場合があります. 子供が不規則なボウル習慣を開発することが. 閉塞と監禁のケースでは, 子供は嘔吐なり、腹部膨満があるかもしれません. 臨床検査では正常であること. 最近ヘルニアの証拠は鼠径管構造内の腫れによって示され, しばしば肥厚精cord.9と呼ばれる後者は、最も可能性浮腫または流体空の突起膣や周囲の組織内だけでなく、精巣挙筋肥大を表し. ヘルニアは、検査時に投獄されている場合は, 質量は通常鼠径部内に感じられる. マスの上側の境界線を触診することができないことは、腹腔内から内臓コンテンツのヘルニアを示唆する, 警告と組織層が薄いと鼠径管が非常に短い場合は、この未熟児における鼠径ヘルニアであることに.⁹

ヘルニアが陰嚢の中に降りている場合は陰嚢にも反対側よりも大きく表示されることがあります. 雌では, 小型携帯質量はしばしば鼠径部や陰唇に表示されます, 通常、卵巣を表す. ヘルニアとその内容監禁になるためのリスクは乳児期早期に最大である.¹⁰ 成功裏に減少しない場合, 監禁は閉塞および壊死につながることができます. このような患者は、急性腸閉塞で提示し、蘇生を必要とするかもしれません. 繊細なコード構造上の永続的な圧力も精巣血管の妥協と精巣梗塞につながることができます.¹¹ 未熟児は、最大の投獄のリスクを持っている 30%.^12-14 後者は、お子様に半減される.

水腫
ヘルニアから水腫を区別するとき歴史と臨床検査が重要である. 両親はしばしば朝より夕方に拡大表示されてたり、ウイルス感染の後に陰嚢の中で痛みのない腫脹を記述. 検査では、変動する無痛腫脹を明らかに, どのまたは還元であってもなくてもよい. 透視は、流体いっぱい陰嚢を明らかに, 両側性であってもよい. 腫れ上記触診は通常可能です, 大きな腹と陰嚢に関する水腫の場合を除く.

調査

鼠径ヘルニアと水腫の両方の診断は通常の臨床で. 不定痛みを持つものお子様で, 超音波役割を果たすことができる.¹⁵その他にも子どものヘルニア手術前に反対側のPPVを検出する超音波の使用を提唱しています.¹⁶腹部のレントゲン写真は妨げヘルニア患者で腸閉塞を確認することができる. 腹腔鏡検査は、いくつかの慎重に選択された患者における診断調査とみなすことができる, それは、全身麻酔を必要とするように.

患者の選択

鼠径ヘルニア
手術は鼠径ヘルニアの診断がなされたすべての小児患者のために示される. ヘルニアと未熟児は通常新生児集中治療室を出る前に上で動作している (NICU) ほとんどの外科医によって.¹⁷ 歳未満の乳幼児 3 数ヶ月は通常soonavailable動作リストで予約されている. 少数の症状を持つお子様が待機的予約することができます.

水腫
水腫で手術の選択はほとんど依存時代です. ほとんどの外科医は、より小さい乳幼児の大部分で観測を提唱 12 ヶ月.¹⁷ 他のものは長く観察し続けることができる, PPVの大半は生後12-24カ月以内に終了しますように.^2-7

リスクや潜在的なメリット/危険

鼠径ヘルニア
鼠径ヘルニアの手術を行っていない場合のリスクは、腸投獄=壊死を含む, 同様に可能睾丸=卵巣妥協と=または壊死など.^12-14,18,19鼠径ヘルニアと水腫のために外科手術のリスクは短期になることが- および長期合併症. 短期的な合併症は創感染を含む, VASと精巣血管の損傷, 陰部大腿神経ならびに傷害, 慢性的な痛みになる.²³ 手順は、腹腔鏡検査を伴う場合は、他の腹腔内構造物への損傷が可能です. ヘルニアの再発は、短期と長期の観察でもあるとの間にある 1 と 2%,^1,7 しかし未熟児で高く.²⁰ 鼠径組織拘以下精巣アセントは、別の可能性、長期的な問題である.

水腫
水腫における非手術管理のリスクは陰嚢拡大し、潜在的なヘルニアの形成が含まれる. 水腫は良性の状態と考えられている, 腹と陰嚢に関する水腫は精巣形態に影響を与えるかもしれませんが (すなわち, 平坦または伸長), 放置すれば.²¹ 成人の場合, 水腫は、精子形成の逮捕に関連付けることができます²² 鼠径部手術のリスクは同様に水腫の手術に適用されます (上記参照).

効能

鼠径ヘルニアの保守管理のための子どもの余地はありません. 手術適応はしばしば遅れている, これは通常、依存時代ですが.¹⁹ 乳児期における水腫, しかしながら, 最大の自発解像度に関連付けられています 2 歳. 保守的なアプローチは、多くの場合、主に採用されている. 手術は歳を過ぎて先天性水腫のために提供されてい 2 流体収集とヘルニアのリスクの可能性の永続的な拡大の理由から、数年後の人生で. 外科的治療は、投獄の危険を防ぐために、ヘルニアのために提供されてい, 閉塞, とヘルニア内容の壊死の結果と同様に、コード構造を取り巻く. 雌では, 卵巣のねじりも可能である.^12-14,18,19

禁忌 (絶対および相対)

鼠径ヘルニアや水腫修復への絶対パスまたは相対禁忌はありません. 修復は、しばしば他の理由で遅れている, このような手術のための適性や腹圧の問題など, 同じ大き腹壁欠陥の低減で発生.

治療とオプション

鼠径ヘルニア
患者の年齢や投獄の歴史に応じて, 患者が入院され、操作は24〜48時間以内に行うことができる. ヘルニアを簡単に還元し、より子ども古い場合 3 ヶ月, 手順は、通常、待機的に行われる. 患者は、投獄と提示した場合, 削減の試みがなされるべきである. 還元は、訓練された医師によって行われるべき, 鎮痛と鎮静またはを使用して.²⁴ ヘルニア嵌頓のままの場合, 手術アプローチは軽減し、検査ヘルニア内容の整合性を同様にヘルニア嚢を連結するために示されています. 削減は自発的にマニュアルの試みの前に発生する可能性があります, 幼児の臀部は、ヘルニア内容物の減少を補助するために僅かに上昇している場合. 臨床医の指がヘルニアの近位首を見つけながら、ヘルニアが遠触診さ. ヘルニアの圧縮は、次に発生する可能性があります. ヘルニアが減少するまで、圧力を徐々にかつ一貫して維持される. 監禁とのそれらのための, reincarcerationの可能性ができるだけ高いことが報告されている 15%, 手術は、複数の遅延された場合 5 日.²⁵

鼠径ヘルニアの手術アプローチ
小児の鼠径ヘルニアは、オープンまたは腹腔鏡技術によって修復することができます. 腹腔鏡は、腹膜や腹壁腹膜することができます (TAPP).

鼠径ヘルニア修復のオープン技術
鼠径折り目切開は症候性鼠径ヘルニアに同側で行われている.²⁶ 手順は、周囲のコード構造からヘルニア嚢の分離を含む, 精巣挙筋を含む, 輸精管, および精巣血管またはラウンド靭帯. リガチャーは通常分離嚢に適用され、遠位嚢が分かれています. 対PPVの存在 (cPPV) またはヘルニアは、ライゲーション前にヘルニア嚢を通じ70度の角度の望遠鏡の通過によって識別することができます. 気腹術の添加は反対側の視覚化は、その開通性を判断できるようにすることができ.²⁷ オープンなアプローチの合併症は創感染を含む, 出血, 腸骨神経損傷, VASと血管損傷, と再発.

鼠径ヘルニア修復の腹腔鏡技術
腹腔鏡下のアプローチはどちらtransperitoneallyを行うことができます^28,31,32, または腹膜可視化と腹膜アプローチを通して.^29,30

経腹膜. 経腹膜アプローチが深い鼠径リングの直接可視化を可能臍ポートを介して望遠鏡を組み込んだ, トロカールの支援の有無にかかわらずどちらかの楽器の制御された一節が続く. 技術はヘルニアやPPVの存在診断の確認と同様、対側の検査を支払う. 深いリングはその後、巾着又は類似のいずれかとして吸収性または非吸収性縫合糸のいずれかで閉じられている.^28,31,32 腹膜フラップの閉鎖は、このアクセス方式を使用するのも可能である.³³

腹膜前の. 縫合糸でロード小さなフックが小さい鼠径部皮膚切開を切開した後に深いリングの周りに渡され. 縫合糸の通過を、臍における内視鏡を介して観察される.^29,30 リガチャーは、その後、体外持ってきて、接続されています, こうしてヘルニアオリフィスを閉じる.

水腫
外科的処置は、オープン鼠径ヘルニア切開術と同じである. いくつかの外科医は、お子様のために陰嚢のアプローチを提唱してください, これは、より高い再発率に関連付けられるけれども. PPVを結紮したら, 試みは、遠位流体を空にするためになされるべきである, すでに排出されていない場合. これは多くの場合、任意の残留流体を解放するために遠位にダウンして陰嚢の鞘膜に切開を必要とします.

提言 (各レベルの証拠と重量のレベルに基づいて)

鼠径ヘルニアと水腫修復のopenメソッドは5つ以上の数十年で世界的に採用され、標準的なアプローチです. 手術結果を調べる研究は全くコントロールがありません. 論争は、現在小児ヘルニア管理のいくつかの側面に存在する, 含む (1) 潜在的な反対特許深いリングを検出し、治療する必要があります; (2) 手術のタイミング; と (3) オープンまたは腹腔鏡下=腹腔鏡補助アプローチを経由して操作を実行する.

証拠を支える
特許cPPVための臨床的関連性を支持する証拠の大半は、タイプII-3およびタイプに基づいています 3 データ, 両側性探査が広く行われたとき.^34-38 対側鼠径ヘルニアを発症する可能性があるとの間 8 と 15%.^6-8 hernioscopyまたは臍腹腔鏡を経由して腹腔鏡下の評価は、患者の30〜50％まででcPPVを検出^28-31 とある, 故に, オープン対手術と同様の所見. 証拠の現在のレベルは、腹腔鏡下で検出した対PPVまたはヘルニアのルーチン治療から罹患率の増加を示さない.

ヘルニア修復の最適なタイミングを支持する証拠は、レベルII-3またはレベルIIIのいずれかです。.^11-14 Atailored個々のアプローチは、通常必要とほとんどの研究から全会一致の結論です. 放電前の早期修復は以下の患者のために保証されて 50 概念的な年齢とまたは投獄以前の歴史を持つ週間. 緊急の利用可能なリストには、歳未満の方のためにアクセスする必要があります 3 ヶ月.

私は、鼠径ヘルニアの手術へのオープンと腹腔鏡下のアプローチを比較するエビデンスレベルが制限されています. スモール, 単盲検, 無作為化された, 対照試験, 今まで, 鼠径ヘルニアの腹腔鏡下修復のためと反対の両方の領域を強調している.^39,40 レベル 11-3 証拠は経腹膜腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復の検出と同時にcPPVを修復する能力にオープン鼠径ヘルニアを上回る利点があるかもしれないことを示唆している. 腹腔鏡下修復術に続く再発率, ときに開くと比較, また、より高いかもしれない. これは、これは、外科医の経験に関連している可能性が示唆さレベルII-2のデータによって支持されている.^41,42 腹壁腹膜外修理が低い再発率のためにいくつかのサポートを持っている, レベルを使用して従来の開放手術と比較した場合 11-2 証拠.^43,44

要約で, 両方のレベルIとII-2データは、反対側のPPVやヘルニアを診断する能力を有するように腹腔鏡検査を確認. 臨床関連およびワラントの処理であってもよいのか定義することは、明らかではありません. 同様に, レベルII-3証拠はまた、このようなケースでは、対側病変の過剰診断をサポートし、必要であるとして、そのような介入を提唱していないすることができます.⁴⁵ 腹膜外とオープン修理に腹膜を比較する際にわずかに高い再発率が存在するように見える. これは手術経験に関連している可能性が. VASや船舶へ減少傷害の利点, 精巣萎縮の減少, より良い整容、証拠の現在のレベルによってサポートされていません (下の表を参照してください).

タイプI	少なくとも一つ適切に設計された無作為化から得られた証拠, 対照研究
タイプII-1	ランダム化することなく、適切に設計されたコホート研究または症例対照試験から得られた証拠
タイプII-2	うまく設計されたコホート研究または症例対照分析研究から得られた証拠, 好ましくは、複数のセンターや研究グループから
タイプII-3	介入の有無にかかわらず、複数の時系列から得られた証拠
タイプIII	臨床経験に基づく権威の意見, 記述研究, 専門家委員会の報告書または

予想後処理コース
小児の鼠径ヘルニアと水腫のために手術後, 患者はヘルニアや陰嚢の腫れから自由であることが期待されている. 術後経過は修理のオープンと腹腔鏡法の両方のために類似したように見える.^6-8,39-42 手順の大部分は外来で行われる, 概念的な時代に44-50週間でそれらのために予約一晩滞在して.⁴⁶ 片側鼠径ヘルニア続く異ヘルニアの発症率は6〜8％の範囲にある. このアプローチ 0% 修復は腹腔鏡を内蔵し対側開口部が同定され、修復された場合. 患者は、内の通常の活動を再開することを期待することができます 48 手術後の時間.³⁹

合併症や合併症の治療
短期的な合併症は、ヘルニアや水腫のために稀であり、次の手術. 鼠径または水腫修復中輸精管への損傷は、潜在的なリスクである,⁴⁵ 顕微修理を必要とする処理を施した. 腹腔鏡下修復中内臓損傷は非常にまれであり、オープンまたは腹腔鏡手術のいずれかによって治療することができ. 鼠径ヘルニアの手術の範囲は以下の再発は、未熟児などの要因に関連している,²¹ 増加した腹圧, 術後創感染, と血腫, だけでなく、手術経験として. 術後の再発の大部分は見られている 5 年.⁴⁶

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このガイドラインはIPEG規格および安全により調製した
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