课程认可 课程认可条目 ”*" 表示必填字段 步 1 的 2 50% 其中一级代言你想购买?*背书是有效的，直到课程结束. 如果不批代言这笔款项将被退回, 少了 $100 行政处理费. 一级 1 – 品牌代言 一级 2 – 促销背书 联系信息机构*单位地址 街道地址 地址线 2 城市 州 / 省 / 地区 邮递 / 邮政编码 国家 阿富汗阿尔巴尼亚阿尔及利亚美国萨摩亚安道尔安哥拉安圭拉南极洲安提瓜和巴布达阿根廷亚美尼亚阿鲁巴澳大利亚奥地利阿塞拜疆巴哈马巴林孟加拉国巴巴多斯白俄罗斯比利时伯利兹贝宁百慕大不丹玻利维亚博内尔, 圣尤斯特歇斯和萨巴波斯尼亚和黑塞哥维那博茨瓦纳布维岛巴西英属印度洋领地文莱达鲁萨兰国保加利亚布基纳法索布隆迪佛得角柬埔寨喀麦隆加拿大开曼群岛中非共和国乍得智利中国圣诞岛科科斯群岛哥伦比亚科摩罗刚果刚果, 刚果民主共和国库克群岛哥斯达黎加克罗地亚古巴库拉索塞浦路斯捷克象牙海岸丹麦吉布提多米尼加多明尼加共和国厄瓜多尔埃及萨尔瓦多赤道几内亚厄立特里亚爱沙尼亚斯威士兰埃塞俄比亚福克兰群岛法罗群岛斐芬兰法国法属圭亚那法属波利尼西亚法国南方的领土加蓬冈比亚格鲁吉亚德国加纳直布罗陀希腊格陵兰格林纳达瓜德罗普岛关岛危地马拉根西岛几内亚几内亚比绍圭亚那海地赫德岛和麦克唐纳群岛教廷洪都拉斯香港匈牙利冰岛印度印尼伊朗伊拉克爱尔兰马恩岛以色列意大利牙买加日本新泽西约旦哈萨克斯坦肯尼亚基里巴斯韩国, Democratic People's Republic of韩国, 共和国科威特吉尔吉斯斯坦老挝人民民主共和国拉脱维亚黎巴嫩莱索托利比里亚利比亚列支敦士登立陶宛卢森堡澳门马达加斯加马拉维马来西亚马尔代夫马里马耳他马绍尔群岛马提尼克毛里塔尼亚毛里求斯马约特岛墨西哥密克罗尼西亚摩尔多瓦摩纳哥蒙古黑山蒙特塞拉特摩洛哥莫桑比克缅甸纳米比亚瑙鲁尼泊尔荷兰新喀里多尼亚新西兰尼加拉瓜尼日尔尼日利亚纽埃诺福克岛北马其顿北马里亚纳群岛挪威阿曼巴基斯坦帕劳巴勒斯坦, 国家巴拿马巴布亚新几内亚巴拉圭秘鲁菲律宾皮特凯恩波兰葡萄牙波多黎各卡塔尔罗马尼亚俄罗斯联邦卢旺达会议圣巴泰勒米圣赫勒拿, 阿森松和特里斯坦达库尼亚圣基茨和尼维斯圣卢西亚圣马丁圣皮埃尔和密克隆圣文森特和格林纳丁斯萨摩亚圣马力诺圣多美和普林西比沙特阿拉伯塞内加尔塞尔维亚塞舌尔塞拉利昂新加坡圣马丁岛斯洛伐克斯洛文尼亚所罗门群岛索马里南非南乔治亚岛和南桑威奇群岛南苏丹西班牙斯里兰卡苏丹苏里南斯瓦尔巴和扬马延瑞典瑞士阿拉伯叙利亚共和国台湾塔吉克斯坦坦桑尼亚, 联合共和国泰国东帝汶多哥托克劳汤加特里尼达和多巴哥突尼斯土库曼斯坦特克斯和凯科斯群岛图瓦卢火鸡美属离岛乌干达乌克兰阿拉伯联合大公国联合王国美国乌拉圭乌兹别克斯坦瓦努阿图委内瑞拉越南维尔京群岛, 英国的维尔京群岛, 中美.瓦利斯和富图纳群岛西撒哈拉也门赞比亚津巴布韦奥兰群岛 当然管理员* 第一 最后 当然管理员电话当然管理员电子邮件* 课程主任* 第一 最后 课程主任电话课程主任电子邮件 将其他医生指导等具体课程? LF是, 列出所有的名字，并指出，如果他们是IPEG会员(在此提醒: 当然必须定向或由IPEG成员协调, 或者，因为它的主要教员至少有一个成员IPEG)名IPEG会员Y / N 添加 消除课程名称*图形和群发邮件内容请上传任何图形或营销材料.我们不接受PDF文件, 所以请上传Word文档中的任何文字或者提供一个HTML文件, 如果你有自己的电子邮件模板. 在这里拖放文件或 选择文件 接受的文件类型: JPG, GIF, PNG, DOC, DOCX, 文本, HTML, 最大限度. 文件大小: 64 MB, 最大限度. 档案: 5. 请上传任何相关文件.您也可以通过电子邮件发送文档[email protected] 在这里拖放文件或 选择文件 最大限度. 文件大小: 512 MB. 额外的课程信息课程类型*选择所有适用. 仅讲座 讲座 & 牵手 其他 课程的平均长度 (以小时为单位)*教学部分牵手部分将CME学分课程发行?*是不如果是的话, 由组织/机构?*如果不, 请解释原因.*请给的教室设施的简要说明, 包括房间可供讲座, 在每个房间的座位数大约, 等.*请说明该设施的动画实验室.*是不如果相关, 请给的labaratory设施的简要说明, 包括表的在实验室数, 对员工的兽医或实验室的科技股, 等. 总 付款类型* 我会用信用卡支付 我会用支票付款 信用卡* 美国运通卡发现万事达卡签证支持的信用卡: 美国运通卡, 发现, 万事达卡, 签证 身份证号码 失效日期 月 月010203040506070809101112 年 年20252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044 安全守则 持卡人姓名 信用卡帐单地址* 街道地址 地址线 2 城市 州 / 省 / 地区 邮递 / 邮政编码 国家 阿富汗阿尔巴尼亚阿尔及利亚美国萨摩亚安道尔安哥拉安圭拉南极洲安提瓜和巴布达阿根廷亚美尼亚阿鲁巴澳大利亚奥地利阿塞拜疆巴哈马巴林孟加拉国巴巴多斯白俄罗斯比利时伯利兹贝宁百慕大不丹玻利维亚博内尔, 圣尤斯特歇斯和萨巴波斯尼亚和黑塞哥维那博茨瓦纳布维岛巴西英属印度洋领地文莱达鲁萨兰国保加利亚布基纳法索布隆迪佛得角柬埔寨喀麦隆加拿大开曼群岛中非共和国乍得智利中国圣诞岛科科斯群岛哥伦比亚科摩罗刚果刚果, 刚果民主共和国库克群岛哥斯达黎加克罗地亚古巴库拉索塞浦路斯捷克象牙海岸丹麦吉布提多米尼加多明尼加共和国厄瓜多尔埃及萨尔瓦多赤道几内亚厄立特里亚爱沙尼亚斯威士兰埃塞俄比亚福克兰群岛法罗群岛斐芬兰法国法属圭亚那法属波利尼西亚法国南方的领土加蓬冈比亚格鲁吉亚德国加纳直布罗陀希腊格陵兰格林纳达瓜德罗普岛关岛危地马拉根西岛几内亚几内亚比绍圭亚那海地赫德岛和麦克唐纳群岛教廷洪都拉斯香港匈牙利冰岛印度印尼伊朗伊拉克爱尔兰马恩岛以色列意大利牙买加日本新泽西约旦哈萨克斯坦肯尼亚基里巴斯韩国, Democratic People's Republic of韩国, 共和国科威特吉尔吉斯斯坦老挝人民民主共和国拉脱维亚黎巴嫩莱索托利比里亚利比亚列支敦士登立陶宛卢森堡澳门马达加斯加马拉维马来西亚马尔代夫马里马耳他马绍尔群岛马提尼克毛里塔尼亚毛里求斯马约特岛墨西哥密克罗尼西亚摩尔多瓦摩纳哥蒙古黑山蒙特塞拉特摩洛哥莫桑比克缅甸纳米比亚瑙鲁尼泊尔荷兰新喀里多尼亚新西兰尼加拉瓜尼日尔尼日利亚纽埃诺福克岛北马其顿北马里亚纳群岛挪威阿曼巴基斯坦帕劳巴勒斯坦, 国家巴拿马巴布亚新几内亚巴拉圭秘鲁菲律宾皮特凯恩波兰葡萄牙波多黎各卡塔尔罗马尼亚俄罗斯联邦卢旺达会议圣巴泰勒米圣赫勒拿, 阿森松和特里斯坦达库尼亚圣基茨和尼维斯圣卢西亚圣马丁圣皮埃尔和密克隆圣文森特和格林纳丁斯萨摩亚圣马力诺圣多美和普林西比沙特阿拉伯塞内加尔塞尔维亚塞舌尔塞拉利昂新加坡圣马丁岛斯洛伐克斯洛文尼亚所罗门群岛索马里南非南乔治亚岛和南桑威奇群岛南苏丹西班牙斯里兰卡苏丹苏里南斯瓦尔巴和扬马延瑞典瑞士阿拉伯叙利亚共和国台湾塔吉克斯坦坦桑尼亚, 联合共和国泰国东帝汶多哥托克劳汤加特里尼达和多巴哥突尼斯土库曼斯坦特克斯和凯科斯群岛图瓦卢火鸡美属离岛乌干达乌克兰阿拉伯联合大公国联合王国美国乌拉圭乌兹别克斯坦瓦努阿图委内瑞拉越南维尔京群岛, 英国的维尔京群岛, 中美.瓦利斯和富图纳群岛西撒哈拉也门赞比亚津巴布韦奥兰群岛 使支票抬头: IPEG 经办人:费莱西亚特利 1700 市场街 #107 阿克伦, 俄亥俄州 44313