IPEG ACCME divulgations ACCME divulgations Étape 1 de 5 20% En tant que fournisseur accrédité par le Conseil d'accréditation pour l'éducation médicale continue (ACCME), IPEG doit assurer l'équilibre, indépendance, objectivité, et la rigueur scientifique dans toutes ses activités éducatives sponsorisés individuellement ou conjoints. Nous sommes tenus d'identifier et de résoudre tous les conflits d'intérêts potentiels avec toute personne en mesure d'influencer et / ou de contrôler le contenu des activités de FMC. Un conflit d'intérêts potentiel est considéré exister si l'individu et / ou leur conjoint ou partenaire a reçu un avantage financier à un montant d'un intérêt commercial participant à l'activité dans le passé 12 mois. Un intérêt commercial est défini comme toute entité exclusive de production de biens ou de services de soins de santé, à l'exception de la non-profit, des organismes gouvernementaux ou des fournisseurs de services cliniques directement aux patients. Toutes les informations de divulgation sera examiné afin de déterminer si un conflit d'intérêts potentiel existe. Des informations supplémentaires peuvent être invité à prendre cette décision. Toute modification de la divulgation d'informations avant la présentation doivent être transmises au bureau IPEG.Résumé Présentateur (Nom)* Nom* Première Dernier Email* Téléphone cellulaire*S'il vous plaît indiquer si vous avez des relations avec l'industrie à divulguer. Si vous répondez & quot; Oui" au-dessous, nous aurons besoin de recueillir les informations de l'entreprise à l'étape suivante.* Oui, Moi ou mon conjoint ont actuellement ou ont eu dans le dernier 12 mois une relation financière pertinente avec un intérêt commercial. Non, Moi ou mon conjoint ne ont pas eu dans le dernier 12 mois une relation financière pertinente avec un intérêt commercial. Première RelationSociété* Ce qui a été reçue?*SalaireRoyautéRecherche sur l'industrie-chargeDroits de propriété intellectuellefrais de consultationHonorairesDroit de propriétéAutreSe il vous plaît expliquer votre choix de & quot; l'autre" dessus* Quel était votre rôle avec la Société*EmploiPosition de gestionEntrepreneur indépendantConsultantParlant / EnseignementComité consultatifComité de révisionMembres du conseil d'administrationPublic or Private Stock ShareholderAutreSe il vous plaît expliquer votre choix de & quot; l'autre" dessus* Est-ce relation pertinente pour votre participation* Oui Non Vous avez répondu OUI à la question ci-dessus, Alors maintenant, nous devons résoudre tout conflit d'intérêts potentiel.* La relation financière ne concerne pas le contenu de ma mission éducative / présentation. Je serai en utilisant les meilleures données publiées disponibles pour soutenir ma présentation. Je suis changer ma relation avec l'intérêt commercial. Toutes les données scientifiques mentionnées ou utilisées pour justifier des soins aux patients recommandations sont conformes aux normes généralement acceptées de la conception expérimentale, collecte de données, et analyse Je suggère que ma présentation soit évaluation par des pairs avant la date de l'activité. Autre Incertain Se il vous plaît expliquer en détail votre choix ci-dessus.*Ajouter une seconde communication? Oui Deuxième RelationSociété* Ce qui a été reçue?*SalaireRoyautéRecherche sur l'industrie-chargeDroits de propriété intellectuellefrais de consultationHonorairesDroit de propriétéAutreSe il vous plaît expliquer votre choix de & quot; l'autre" dessus* Quel était votre rôle avec la Société*EmploiPosition de gestionEntrepreneur indépendantConsultantParlant / EnseignementComité consultatifComité de révisionMembres du conseil d'administrationAutreSe il vous plaît expliquer votre choix de & quot; l'autre" dessus* Est-ce relation pertinente pour votre participation* Oui Non Vous avez répondu OUI à la question ci-dessus, Alors maintenant, nous devons résoudre tout conflit d'intérêts potentiel.* La relation financière ne concerne pas le contenu de ma mission éducative / présentation. Je serai en utilisant les meilleures données publiées disponibles pour soutenir ma présentation. Je suis changer ma relation avec l'intérêt commercial. Toutes les données scientifiques mentionnées ou utilisées pour justifier des soins aux patients recommandations sont conformes aux normes généralement acceptées de la conception expérimentale, collecte de données, et analyse Je suggère que ma présentation soit évaluation par des pairs avant la date de l'activité. Autre Incertain Se il vous plaît expliquer en détail votre choix ci-dessus.*Ajouter un tiers la divulgation? Oui Troisième RelationSociété* Ce qui a été reçue?*SalaireRoyautéRecherche sur l'industrie-chargeDroits de propriété intellectuellefrais de consultationHonorairesDroit de propriétéAutreSe il vous plaît expliquer votre choix de & quot; l'autre" dessus* Quel était votre rôle avec la Société*EmploiPosition de gestionEntrepreneur indépendantConsultantParlant / EnseignementComité consultatifComité de révisionMembres du conseil d'administrationAutreSe il vous plaît expliquer votre choix de & quot; l'autre" dessus* Est-ce relation pertinente pour votre participation* Oui Non Vous avez répondu OUI à la question ci-dessus, Alors maintenant, nous devons résoudre tout conflit d'intérêts potentiel.* La relation financière ne concerne pas le contenu de ma mission éducative / présentation. Je serai en utilisant les meilleures données publiées disponibles pour soutenir ma présentation. Je suis changer ma relation avec l'intérêt commercial. Toutes les données scientifiques mentionnées ou utilisées pour justifier des soins aux patients recommandations sont conformes aux normes généralement acceptées de la conception expérimentale, collecte de données, et analyse Je suggère que ma présentation soit évaluation par des pairs avant la date de l'activité. Autre Incertain Se il vous plaît expliquer en détail votre choix ci-dessus.* Signature*En ajoutant ma signature ci-dessus, je certifie que les renseignements précédant sont véridiques et exacts. Je accepte également que je vais communiquer tout changement dans mes relations avec l'industrie à l'IPEG dès que possible.NomCe champ est à des fins de validation et devrait être laissé inchangé.